늑골골절 환자 치료의 최신 지견

을지대학교 의과대학 흉부외과학교실

황 정 주

늑골골절은 모든 외상환자의 약 10%에서 발생하며 외상환자의 예후에 있어 morbidity(33%), mortality(12%)에 기여한다. 흉벽손상은 대부분에서 흉곽내 장기 손상을 동반하며 비록 내장기 손상이 없더라도 늑골의 단순 골절도 흉벽 활동에 장애를 주어 폐기능에 악영향을 미친다. 그 기전은 통증에 의한 부적절한 호흡, 비효율적 객담배출, 늑골조각에 의한 폐열상, 혈기흉 등이 발생하기 때문이다. 부적절한 객담배출은 superinfection에 인한 폐렴, 호흡기 사용 기간의 증가, 중환자실 재실기간의 증가로 이어지고 이는 또 폐기능의 영구적 저하의 원인이 되기도 한다. 특히 모든 흉벽손상 환자의 1/3은 장기간의 재활 및 회복기간을 필요로 한다. 수술적 늑골고정술(operative reduction and internal rib fixation, rib ORIF)이  부분적으로 사용되고 있으나 아직 의견이 분분하여 현재까지 문헌고찰을 참조하여 권고사항으로 정리하고자 한다.

1. 동요흉이 있는 늑골골절에서 늑골고정술

금속 strut, wire, 최근의 plate에 이르기까지, 동요흉에서 다양한 수술적 방법이 시행되었지만, 각 방법으로 치료받은 소수의 환자에 대해서만 기술되어 있어 각 방법에 대한 차이점을 평가하기에는 부족하였다. 비수술적 치료에 있어서도 삽관 및 기관 절개, 인공호흡기 사용 및 이탈 방법, 통증 조절, 수액 투여, 기관지 확장제 사용 및 가래 제거 요법이 제각각 달라서 이를 연구, 평가하기에도 어려움이 많이 존재하였다. 수술에 의한 늑골 안정화의 유용성은 다양한 설정에도 불구하고 DMV(duration of mechanical ventilation), ICU LOS(length of stay) 및 병원 재원기간(hospital LOS), 폐렴 발생률, 기관 절개술의 필요성에서는 상당히 일관된 결과를 보이고 있다.

그전의 연구는 대부분 후향적 연구였고 오직 3편만 무작위 임상시험이었다. Tanaka et al. (n = 37; 18명,  rib ORIF / 19 명, 비수술 치료)는 기계 환기 중의 심한 가슴 통증이 있는 둔상 환자에서 전향 적 무작위 임상 시험을 실시했다. 늑골 고정은 DMV와 ICU LOS의 단축, 폐렴의 빈도 감소, 기관 절개술의 필요성, 통증 및 주관적 호흡 곤란의 개선을 가져 왔으며 모든 기능 회복을 촉진시켰다. 이 연구는 또한 이러한 결과가 낮은 비용으로 달성 될 수 있음을 입증했다. Granetzny 등은 전향적으로 40 명의 흉부 환자를 rib ORIF (n = 20) /conservative management (n = 20)로 무작위 추출 하였다. 이 그룹은 DMV, ICU LOS 및 병원 재원기간 감소뿐만 아니라 폐렴 및 흉부 변형의 낮은 발생률을 입증했다. 폐활량계는 또한 상해 후 2 개월 동안 개선되는 것으로 나타났다. 가장 최근에, Marasco 등은 인공 호흡기를 48 시간 이내에 이탈하지 못한 46 명의 환자를 무작위 추출 하였다. 늑골 고정 (n = 23)을 받은 환자는 DMV와 ICU LOS가 짧아지고 수술 후 비 침습적 환기 필요성이 줄어들었다. 이러한 결과는 또한 삶의 질, 폐활량 측정 결과 또는 이후의 추적 관찰에서의 활동 수준에는 차이가 나타나지 않았지만 상당한 비용 절감을 수반했다. 본 연구는 1,2번 및 11 ~ 12 번 늑골은 흉벽 안정성과 폐 역학에 크게 기여한 것으로 여겨지지 않았기 때문에 수술적 치료에서 제외하였다.

뇌 손상이 폐렴 발병률과 기관 절제술의 필요성을 증가시킬 수 있기 때문에 중증의 외상성 뇌 손상을 가진 환자는 흔히 제외되었다. 심한 두뇌 외상 환자는 두개 내 고혈압이 있을 때 수술시에 바로 누워있을 수 없으며 흉벽 재건의 위험 대비 이익 비율을 개별적으로 신중하게 평가해야한다.

두 연구에서 폐타박상이 심한 환자에서 둔상 후 늑골의 ORIF가 흉통에 미치는 영향에 대해 평가하였다. Zhang 등은 심한 폐타박상이 있는 동요흉 환자에서 수술적 고정술(rib ORIF)이 짧은 병원재원일( 38 일 vs 60 일, p = 0.049)을 보여주었다. Voggenreiter et al. 는 타박상에 관계없이 환자 42 명을 대상으로 하였다. 폐타박상이 없을 때 DMV가 더 짧았음을 보여주었으나 폐타박상이 있을 때는 rib ORIF가 흉벽의 운동을 좋게 하였으나 최종 결과를 향상시키지 못함을 보여 주었다.

rib ORIF의 최적시기에 관해서는, 수술을 비교적 일찍(수상 후 24-72 시간 이내) 하였을 때  수상 후 72시간 이후에 한 군에 비해서 DMV, ICU LOS 및 병원 LOS가 짧고, 폐렴의 빈도와 기관 절개술의 필요성이 낮았다. 이는 동요흉을 동반한 둔상환자에서 rib ORIF가 필요하다고 생각된다면 소생 후에 가능한 빨리 수술을 시행하는 것을 추천한다는 뜻이다.

Quantitative Synthesis (Meta-analysis)

mortality (odds ratio [OR], 0.3 [95% confidence interval {CI}, 0.18–-0.50; p < 0.001]),  DMV (weighted mean difference [WMD], -6.07 [95% CI, -9.27 to -2.89;p < 0.001]), ICU LOS (WMD, -4.21 [95% CI, -6.72 to -1.69;p = 0.001]),

hospital LOS (WMD, -7.63 [95% CI, -11.75to -3.51; p < 0.001])

pneumonia (OR, 0.24 [95% CI, 0.13-0.46; p < 0.001])

need for tracheostomy (OR, 0.24 [95% CI, 0.12-0.50; p < 0.001])

2. 동요흉이 없는 늑골골절에서 늑골고정술

동요흉이 없는 환자만을 단독으로 rib ORIF 하는 연구가 아직 없고 동요흉을 포함한 결과에서 두 cohort를 분리해서 subanalysis한 결과가 없으므로 아직 동요흉이 없는 환자를 평가하기는 불가능하다.  하지만 몇가지 연구들을 살펴볼만 한데 이는 다음과 같다.

Khandelwahl et al.은 늑골골절에서 pain score가 5이상인 환자들을 대상으로 강한 통증치료와 객담배출을 독려하였으나 수상 후 11일에서도 통증이 7이상일 때 수술을 하였을 비수술군에 비해서  통증이 호전되고 일상에도 비수술군에 비해서 빨리 복귀하였다고 보고 하였다.   Pieracci et al., 은 동요흉, 심한 다발성 늑골전위, 조절되지 않는 통증, 호흡기 이탈이 안되는 환자를 대상으로 하였으며  DMV감소, 기관절개의 감소가 비수술군에 비해서 수술군에 있다고 하였다. Majercic 등은 늑골 골절 환자를 대상으로 후향적으로 모든 환자를 검토 하였다. 동용흉, 심한 늑골 전위, 난치성 통증, 기계 환기가 불가능한 환자에게 수술을 하였고, 수술 군에서 ICU LOS는 더 짧았고, 뇌 손상이 없는 환자의 경우 DMV가 더 짧았으며 기관 절개술의 필요성이 적었다. Wu et al.은 동요흉, 다발성 또는 전위성 늑골 골절 환자들을 대상으로 연구하였다. 이 연구에서 환자들은 수술 혹은 보존적 치료를 스스로 선택하게 하였다. 이 연구에서도 수술을 받은 환자는 DMV, ICU LOS, 병원재원일이 더 짧았다. 폐렴, 사망률, 기관 절개술의 필요성도 수술하지 않은 환자에 비해 낮았다. De Moya 등은 어떤 유형의 골절에 관계없이 피험자에서 통증 조절에 대해 연구하였고, 수술군과 비수술 환자군간에 진통제 요구 사항에 차이는 없었지만 수술군에서 마약성 진통제는 덜 사용하였다.

이들 결과의 향상이 동요흉군의 포함되므로 이들에 의한 효과때문인지 rib ORIF 자체의 효과인지는 명확하지가 않다

Quantitative Synthesis (Meta-analysis)

동요흉이 없는 환자만을 대상으로 하는 연구가 없으므로 meta-analysis가 불가하다.

RECOMMENDATIONS

1.동요흉이 있는 둔상에서 rib ORIF는 사망률 감소, DMV 감소, ICU LOS 감소, 병원 LOS 감소, 폐렴 발생률 감소, 기관절개 필요성 감소를 가져오므로 권고할 수 있으나 통증을 줄이기 위한 방법으로 권고되지는 않는다.

2. 동요흉이 없는 둔상에서 rib ORIF는 현재 증거가 불충분하므로 아직 권고할 수 없다.

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